ガスご利用開始のお申込み（ご入居）

ご契約者様（ガスのご利用開始のお客様）

お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
※入力に誤りがあります。
電話番号
※入力に誤りがあります。
電話区分

お申込み者様のご連絡先

お申込みをいただいた後、当社よりご確認の連絡を入れさせていただく場合がございますので、下記に必ずご入力ください。
代理人の方が申込む場合は、ご契約者様の了承を得たうえでお申込みください。

お申込み者様

※代理人様は下記にお名前と電話番号を入力してください。
お名前（漢字）
電話番号
※入力に誤りがあります。
※日中連絡が取れる番号をお願いします。
メールアドレス
※入力に誤りがあります。
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
※入力に誤りがあります。

ガスのご利用先（当社ガス供給エリア：千葉県・茨城県・東京都、埼玉県の一部）

住所
建物・部屋番号
建物
ガス器具の取付け希望

訪問希望日時

ガスご利用開始のお手続き、安全確認とガス機器の点火確認のためお立会いが必要になります。

訪問希望日（本日から5日目以降）
希望時間帯
※１軒あたりの作業時間や車での移動にかかる時間を考慮し、上記の時間帯でのお約束とさせていただいております。ご理解のほど、よろしくお願いいたします。
当日の連絡先電話番号

お支払いに関して／立会い当日にご用意いただく内容

印鑑をご用意ください。また、口座自動振替によるお支払いをご希望の場合は『金融機関の届出印』と『通帳番号』をお立会い当日にご用意ください。
集合住宅のお客様はご利用開始時に保証金として10,000円をお預かりしておりますのでご用意をお願いいたします。（転出時にご返金いたします。）

支払い方法
金融機関名
※口座自動振替の場合はご希望の金融機関名をご記入ください

その他ご連絡事項

その他にご連絡事項などあればご記入ください。

ご連絡内容

個人情報のお取り扱いに関する基本方針をお読みになり同意される場合は次にお進みください